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陕西省及西安市医保各类单病种定额标准

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发布日期:2010/6/30 8:23:13
陕西省医保四种重病结算标准

    按照陕西省医疗保险管理中心文件精神,省级机关职工基本医疗保险政策做如下调整,过去的11种单独结算的重病调整为4种(见下表)。
    四种重病不制定限额标准,省医疗保险管理中心每月按照基本医疗保险范围内实际发生的医疗费用(即医保范围内的全部费用)扣除参保职工自付部分后,剩余部分的90%按月向定点医疗机构拨付,10%留作服务质量保证金,年底结合考核结果兑现。

序号

病种

限制条件

1

恶性肿瘤

限手术病人

2

脑出血

限手术治疗病人

3

急性坏死型胰腺炎

限二级以上医院

4

急性重型肝炎

限出现肝昏迷病人

    注:
   
1.请各有关科室严格控制自费药(特别是4种重病),自费药应在本次住院药品费用的10%以内。
    2.除外4个重病和10个单病种,其他省医保住院病种平均费用定额标准均为6500元。
    3.请各科室严格执行医保的有关规定,坚持因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费的原则,为参保职工提供质优价廉的基本医疗服务。

 

唐都医院医保办

OO六年一月 

                             

陕西省医保11种单病种限额标准

    按照陕西省医疗保险管理中心文件精神,省级机关职工基本医疗保险政策做如下调整:11种限定治疗方法的病种实行限额控制,按月结算,年终决算的办法。
    11种限定治疗方法的病种结算设置不同的限额(见下表),省医疗保险管理中心每月分病种按制定的费用标准总额扣除参保职工自付部分后,剩余部分的90%按月向定点医疗机构拨付,10%留作服务质量保证金,年终结合考核结果兑现。年终决算时,分病种按照超过限额标准至115%部分由医院负担20%,统筹基金支付80%,超过限额标准115%至130%部分,由医院负担40%,统筹基金支付60%,超过限额130%以上部分由医院全部负担的办法进行结算。

病种名称

        限额费用(元)

病种名称

 限额费用(元)

冠心病血管支架置放术

第1个40000元,每增加1个支架加20000元

脑血管畸形介入治疗

50000

冠状动脉搭桥术

50000

安装脊柱内固定系统

40000

安装(更换)心脏永久性起博器

40000

人工髋关节置换术

35000

心脏射频消融术

25000

人工膝关节置换术(双侧8万元)

40000

人工

心脏瓣膜置换术

50000

肾移植术

45000

重度烧伤

20000

 

 

    注:
    1. 请有关科室依据病情,一般选择国产普及型人工器官及材料,以满足医保患者基本医疗的需求。
    2. 如果患者要求选用高档及进口的材料时,超出的差价由患者自费,并在术前填写医患协议。                   

唐都医院医保办

OO七年七月 

 

西安市医保14种单病种限额标准

    西安市医保中心对确定的14种限定治疗方法的病种实行限额控制,按月结算,年终决算的办法。
    14种限定治疗方法的病种结算设置不同的限额(见下表),每月对医院单病种医疗费用实际支出不到限额标准总额的90%的,按实际发生费用结算;医疗费用实际支出在限额90%---100%之间的按实际发生额结算后,节约部分70%的比例,奖励医院;医疗费用超过限额115%部分以内,由医院负担20%,统筹基金支付80%,超过限额115%至130%部分,由医院负担40%,统筹基金支付60%,超过定额130%以上部分由医院全部负担的办法进行结算。

病种名称

限额费用(元)

病种名称

限额费用(元)

冠心病血管支架置放术

第1个35000元,每增加1个加20000元

安装脊柱内固定系统

40000

冠状动脉搭桥术

50000

脑血管畸形介入治疗

50000

安装(更换)心脏永久性起博器

35000

心脏射频消融术

20000

人工髋关节置换术

25000

人工心脏瓣膜置换术

46000

人工膝关节置换术

35000

肾移植术

45000

胸部肿瘤手术治疗

32000

脑出血手术治疗

25000

恶性肿瘤手术治疗

20000

重度烧伤治疗

20000

    注:
   
1. 请有关科室依据以上的定额标准,在满足医保患者基本医疗的同时,选择合适的材料。
    2. 如果患者要求选用高档或进口的材料时超出的差价由患者自费,并在术前填写医患协议。

唐都医院医保办

二OO七年四月